Humana ฟื้นตัวจาก Medicare Rating หนุนรายได้ปี 2028

1. Medicare Star Ratings คืออะไร และทำไมสำคัญต่อหุ้นประกันสุขภาพ?

·       Medicare Advantage (MA) คือโครงการประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุและผู้มีสิทธิ Medicare ในสหรัฐฯ ที่รัฐบาลให้บริษัทประกันเอกชน เช่น Humana, UnitedHealth และ CVS Health เข้ามาบริหารจัดการ โดยรัฐบาลจ่ายเงินให้บริษัทประกันตามจำนวนและลักษณะความเสี่ยงของสมาชิก ขณะที่บริษัทมีหน้าที่จัดบริการรักษาพยาบาลและบริหารต้นทุน

·       รัฐบาลสหรัฐฯ ผ่านหน่วยงาน Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) จึงกำหนดระบบ Star Ratings เพื่อประเมินคุณภาพแผนประกัน ตั้งแต่ 1–5 ดาว ครอบคลุมคุณภาพการรักษา การดูแลโรคเรื้อรัง การใช้ยา ความพึงพอใจของสมาชิก และคุณภาพการให้บริการ โดยแผนที่ได้คะแนนตั้งแต่ 4 ดาวขึ้นไปจะมีสิทธิได้รับเงินสนับสนุนเพิ่มเติมจากรัฐบาล (Quality Bonus Payment)

·       จุดสำคัญคือระดับ 4 ดาวเป็นเกณฑ์ที่มีผลต่อรายได้โดยตรง ไม่ใช่เพียงคะแนนความพึงพอใจ โดย CMS กำหนดให้แผนที่ผ่านเกณฑ์ได้รับส่วนเพิ่ม 5 จุดเปอร์เซ็นต์ในการคำนวณฐานอัตราจ่ายของรัฐบาลภายใต้ข้อจำกัดของแต่ละพื้นที่ ไม่ใช่การเพิ่มรายได้รวมของบริษัท 5% โดยอัตโนมัติ นอกจากนี้ คะแนนที่สูงขึ้นยังช่วยเพิ่มโอกาสดึงดูดสมาชิกและเพิ่มเงินสนับสนุนสำหรับสิทธิประโยชน์ของแผนประกัน

กลไกการได้รับประโยชน์จาก Star Ratings

1.    คะแนน Star Ratings 4–5 ดาว- ประเมินคุณภาพการรักษาและบริการของแผนประกัน

2.    มีสิทธิรับ Quality Bonus Payment - เพิ่มฐานคำนวณเงินจ่าย และสนับสนุนสิทธิประโยชน์สมาชิก

3.    โอกาสเพิ่มรายได้และฟื้นฟูอัตรากำไร - ขึ้นอยู่กับจำนวนสมาชิก ต้นทุนรักษา และการใช้เงินสนับสนุน

สำหรับการประกาศคะแนนปี 2027 เมื่อวันที่ 8 ต.ค. 2026 จะนำไปใช้ประกอบการเลือกแผนประกันสำหรับปี 2027 แต่ เงินโบนัสที่เกี่ยวข้องจะมีผลในปี 2028 จึงเป็นปัจจัยสำคัญต่อประมาณการกำไรในอนาคตมากกว่าผลประกอบการระยะสั้น

2. ทำไม Humana จึงได้รับประโยชน์มากที่สุดจากคะแนนรอบนี้?

·       Humana (HUM US) เป็นผู้ได้รับประโยชน์เด่นที่สุดจากการประกาศคะแนน Medicare Advantage ปี 2027 โดยสัดส่วนสมาชิกในแผนประกันที่ได้รับคะแนนตั้งแต่ 4 ดาวขึ้นไปเพิ่มขึ้นจากประมาณ 42% ในปี 2026 เป็น 95% ในปี 2027 ขณะที่ 42% ของสมาชิกทั้งหมดอยู่ในแผนที่ได้คะแนนตั้งแต่ 4.5 ดาวขึ้นไป

·       ปัจจัยสำคัญมาจากการที่สัญญาประกันขนาดใหญ่ของ Humana หมายเลข H5216 ซึ่งครอบคลุมสมาชิกมากกว่า 2 ล้านราย ได้รับการปรับคะแนนจาก 3.5 ดาวเป็น 4 ดาว ทำให้สมาชิกจำนวนมากกลับมาอยู่ในแผนที่มีสิทธิรับเงินโบนัส หลังบริษัทเผชิญการปรับลดคะแนนในช่วงสองปีก่อนหน้า

·       นอกจากนี้ Humana ยังมีพัฒนาการด้านคุณภาพบริการที่ดีขึ้น โดยมีการดูแลสุขภาพตามเกณฑ์เพิ่มเติม 663,000 รายการ และมีสมาชิกเข้ารับการตรวจสุขภาพประจำปีเพิ่มขึ้น 534,000 ราย สะท้อนผลจากการปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

·       ผลต่อกำไร: Evercore ISI ประเมินว่า Humana อาจได้รับเงินโบนัสรวมประมาณ $4.8bn ในปี 2028 ขณะที่ Baird มองศักยภาพกำไรต่อหุ้นปรับปรุงแล้วปี 2028 มากกว่า $35 เทียบกับบริษัทที่ยังคงยืนยันประมาณการกำไรปี 2026 อย่างน้อย $9 ต่อหุ้น อย่างไรก็ตาม เงินโบนัสไม่ได้เปลี่ยนเป็นกำไรทั้งหมด เนื่องจากบางส่วนต้องนำกลับไปใช้กับสิทธิประโยชน์สมาชิก การลงทุน และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ และบริษัทระบุว่าผลบวกบางส่วนอาจเกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว

3. ทำไมบริษัทประกันรายอื่นไม่ได้ประโยชน์เท่า Humana?

·       การประเมิน Star Ratings เป็นการให้คะแนน รายสัญญาประกัน ไม่ใช่การให้คะแนนบริษัทโดยรวม จึงทำให้ผลกระทบแตกต่างกันตามคุณภาพของแต่ละแผนและจำนวนสมาชิกที่อยู่ภายใต้สัญญานั้น

·       ผลการประกาศปี 2027 พบว่า Humana เป็นบริษัทขนาดใหญ่ที่มีพัฒนาการโดดเด่น ขณะที่บริษัทประกันรายใหญ่อื่นหลายแห่งมีสัดส่วนสมาชิกในแผนระดับ 4 ดาวขึ้นไปลดลง แม้ยังมีสมาชิกจำนวนมากที่ได้รับความคุ้มครองในแผนคะแนนสูงก็ตาม

สัดส่วนสมาชิกในแผนประกัน 4 ดาวขึ้นไป ปี 2026 เทียบ 2027

ที่มา: CMS, Bloomberg Intelligence; ข้อมูลอิงจำนวนสมาชิกในสัญญาที่มีคะแนน

·       UnitedHealth (UNH US): สัดส่วนสมาชิกลดลงจาก 82.7% เป็น 67.9% ทำให้โอกาสรับเงินโบนัสลดลงในบางสัญญา แต่ผลกระทบต่อบริษัทโดยรวมอาจจำกัดกว่าคู่แข่งบางราย เนื่องจากมีฐานธุรกิจหลากหลายและสามารถปรับโครงสร้างแผนประกันเพื่อบรรเทาผลกระทบ

·       CVS Health (CVS US): ธุรกิจ Aetna มีสัดส่วนสมาชิกลดลงจาก 85% เป็น 70.2% สะท้อนความเสี่ยงต่อรายได้ปี 2028 โดย TD Cowen ประเมินผลกระทบก่อนมาตรการชดเชยราว $720mn ซึ่งอาจบรรเทาได้บางส่วนผ่านการปรับสิทธิประโยชน์ของแผนประกัน

·       Elevance Health (ELV US) และ Centene (CNC US): สัดส่วนสมาชิกในแผนคุณภาพสูงลดลงเช่นกัน โดยเฉพาะ Centene ที่เหลือเพียง 9.7% ทำให้มีความเสี่ยงด้านเงินโบนัส แม้ผลกระทบต่อกำไรทั้งบริษัทขึ้นอยู่กับสัดส่วนรายได้ Medicare Advantage ของแต่ละราย

·       Alignment Healthcare (ALHC US): ได้รับผลกระทบเด่นจากสัญญาหลักในรัฐแคลิฟอร์เนียที่ลดลงมาเหลือ 3.5 ดาว โดยสัญญาดังกล่าวครอบคลุมสมาชิกประมาณ 75% ของบริษัท ทำให้สัดส่วนสมาชิกในแผนที่ผ่านเกณฑ์เงินโบนัสลดลงมาก ทั้งนี้บริษัทเตรียมโต้แย้งวิธีคำนวณของ CMS

·       Clover Health (CLOV US): เป็นอีกหนึ่งผู้ได้รับประโยชน์ โดยแผน PPO ได้คะแนน 5 ดาว และแผน HMO ได้ 4.5 ดาว สะท้อนการรักษาคุณภาพได้ดี แม้ฐานสมาชิกและขนาดธุรกิจยังเล็กกว่า Humana

สาเหตุที่ Humana แตกต่างจากคู่แข่ง จึงไม่ได้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายที่เอื้อประโยชน์ให้บริษัทใดบริษัทหนึ่ง แต่เป็นเพราะสัญญาขนาดใหญ่หลายรายการสามารถกลับมาผ่านเกณฑ์สำคัญ 4 ดาวได้พร้อมกัน ขณะที่สัญญาของคู่แข่งบางรายกลับหลุดจากเกณฑ์ ส่งผลให้แนวโน้มรายได้จากเงินโบนัสปี 2028 แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

4. คะแนน Star Ratings สูงขึ้นจะช่วยกำไร Humana อย่างไร และมีความเสี่ยงอะไร?

·       เรามองว่าการฟื้นตัวของคะแนน Humana ส่งผลต่อธุรกิจผ่าน 3 ช่องทางสำคัญ ได้แก่ การเพิ่มรายได้จากเงินโบนัสรัฐบาล การสนับสนุนความสามารถในการรักษาสิทธิประโยชน์ที่แข่งขันได้ และการเพิ่มความยืดหยุ่นในการบริหารอัตรากำไรจากธุรกิจ Medicare Advantage

·       อย่างไรก็ตาม นักลงทุนไม่ควรนำเงินโบนัสทั้งหมดมาคำนวณเป็นกำไร เนื่องจากรายได้ขึ้นอยู่กับจำนวนสมาชิกจริง อัตราจ่ายรายพื้นที่ และการจัดสรรเงินสนับสนุนให้แก่สมาชิก ขณะที่ต้นทุนการรักษาพยาบาลยังเป็นตัวแปรสำคัญ โดยเฉพาะอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นในช่วงที่ผ่านมา

·       อีกหนึ่งความเสี่ยงคือ CMS ปรับเกณฑ์ประเมินให้เข้มงวดขึ้น โดยในการจัดอันดับปี 2027 เกณฑ์คะแนนย่อยเกือบครึ่งหนึ่งมีระดับที่สูงขึ้น จึงเพิ่มโอกาสที่บริษัทต่าง ๆ จะถูกปรับลดคะแนนในอนาคต แม้คุณภาพการดำเนินงานไม่ได้แย่ลงอย่างมีนัยสำคัญ

·       ดังนั้น ผลประกอบการปี 2028 จะเป็นช่วงสำคัญในการพิสูจน์ว่า Humana สามารถเปลี่ยนการปรับเพิ่มคะแนนครั้งนี้ให้เป็นการฟื้นตัวของกำไรอย่างยั่งยืนได้มากน้อยเพียงใด

5. มุมมอง InnovestX: มองบวกต่อ Humana จากการฟื้นตัวของกำไร มากกว่ามองบวกทั้งกลุ่ม

INVX มองว่าผลการประกาศ Medicare Star Ratings ปี 2027 เป็นปัจจัยบวกเฉพาะตัวของ Humana (HUM US) มากกว่ากลุ่มประกันสุขภาพทั้งหมด เนื่องจากบริษัทมีสัดส่วนสมาชิกในแผนที่ผ่านเกณฑ์โบนัสเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งช่วยเพิ่มความชัดเจนต่อการฟื้นตัวของรายได้และกำไรในปี 2028 ขณะที่คู่แข่งรายใหญ่อย่าง UnitedHealth, CVS และ Elevance มีแนวโน้มรับเงินโบนัสลดลงในบางส่วนของธุรกิจ อย่างไรก็ตาม ราคาหุ้น Humana ที่ตอบรับเชิงบวกไปแล้วทำให้ต้องพิจารณามูลค่าหุ้นควบคู่กับโอกาสการฟื้นตัวของกำไร

ข้อสงวนสิทธิ์
ข้อมูล ความเห็น บทวิเคราะห์ ราคา การคาดการณ์ และ/หรือ ข้อมูลอื่นใด (“ข้อมูล”) ที่ปรากฏ จัดทำขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการให้ข้อมูลทั่วไปเท่านั้น โดยมีที่มาจากแหล่งข้อมูลสาธารณะที่เชื่อว่าเชื่อถือได้ บริษัทหลักทรัพย์ อินโนเวสท์ เอกซ์ จำกัด (“INVX”) ไม่รับรองความถูกต้อง ครบถ้วน หรือความเป็นปัจจุบันของข้อมูลดังกล่าว โดยเป็นข้อมูล ณ วันที่เผยแพร่และอาจเปลี่ยนแปลงได้โดยไม่ต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า ข้อมูลนี้ไม่ถือเป็นการรับประกันราคาหรือผลตอบแทน คำแนะนำการลงทุน การเสนอซื้อหรือขายหลักทรัพย์ หรือชักชวนให้เสนอซื้อหรือเสนอขายหลักทรัพย์ใด INVX และ/หรือ กรรมการ พนักงาน และลูกจ้างของ INVX ไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายอันเป็นผลมาจากหรือเกี่ยวข้องกับการใช้ข้อมูลดังกล่าว

INVX และธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) (“ธนาคารฯ”) เป็นบริษัทย่อยที่บริษัท เอสซีบี เอกซ์ จำกัด (มหาชน) (SCBX) เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับธนาคารฯ มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ในการเปรียบเทียบเท่านั้น INVX และ/หรือ บริษัทในเครือ SCBX อาจเป็นที่ปรึกษาทางการเงิน ผู้จัดจำหน่ายหลักทรัพย์ ผู้ออกและเสนอขายหุ้นกู้ที่มีอนุพันธ์แฝง หรือ ตราสารแสดงสิทธิการฝากหลักทรัพย์ต่างประเทศ บนหลักทรัพย์ที่ปรากฏอยู่ในรายงานฉบับนี้ รวมถึงอาจมีการทำธุรกรรมอื่นใดในหลักทรัพย์ที่ถูกกล่าวถึง อันอาจก่อให้เกิดความขัดแย้งทางผลประโยชน์ได้ ผู้ลงทุนควรทำความเข้าใจลักษณะสินค้า เงื่อนไขผลตอบแทน และความเสี่ยง ก่อนตัดสินใจลงทุน